Нормы ктг на 30 неделе беременности

Ктг при беременности: показатели нормы и расшифровка кардиотокографии плода на разных сроках

Нормы ктг на 30 неделе беременности

Кардиотокография является важным исследованием еще совсем маленького человеческого сердца и помогает выявить патологии на ранней стадии, начать исправлять проблемы. Что показывает КТГ плода, как расшифровать анализы и как определить в норме ли состояние малыша?

КТГ при беременности – это метод оценки маточных сокращений и сердцебиения малыша, которое развивается еще внутриутробно. Исследование важно тем, что позволяет на раннем этапе выявить отклонения от нормы. Медики, используя аппарат для прослушивания сердцебиения плода, определяют эту процедуру обязательной для будущей мамы, как УЗИ и допплерометрию.

Назначается проверка кардиотокографом, начиная с 30 недели, раньше этого срока обследуют только женщин, у которых есть показания к КТГ при беременности.

Проведение процедуры подтверждает здоров ли малыш, есть ли опасные патологии для беременной мамы или малыша.

Если специалист выявил какие-то аномалии, то врач из женской консультации должен скорректировать процесс ведения беременности, а в некоторых случаях принимаются лечебные меры. К таким болезням относятся:

  • гипоксия у ребенка;
  • маловодие или многоводие;
  • функциональные нарушения в плаценте;
  • тахикардия плода;
  • нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Сердцебиение и маточные сокращения на КТГ проверяются в таких случаях:

  1. Если состояние малыша и мамы в норме, то КТГ при нормально протекающей беременности делается один раз. Если запись зафиксировала патологические изменения, назначается перезапись. Процедуру проводят с 30 недели беременности.
  2. Если прошлые беременности протекали неблагополучно (смерть ребенка внутриутробно, генетические и хромосомные нарушения).
  3. Ощущения мамы, что с ребенком что-то не так. Каждая мама уже знает, как ведет себя малыш в утробе. Если наблюдается изменения режима, активности ребенка, то беременная должна обратить на это внимание.
  4. При протекании острых заболеваний (грипп, ангина, ОРВИ), хронических инфекций у беременной и лечения амбулаторно или в стационаре.
  5. При гестозе у беременной.
  6. Если женщина подвластна плохим привычкам: во время беременности курит, принимает алкоголь или наркотики.
  7. В случае, если беременная страдает хроническими заболеваниями внутренних органов.
  8. Если беременность перенашивается.

На каком сроке делают КТГ плода

Если беременность протекает нормально, нет никаких осложнений, то КТГ рекомендуют проходить в третьем триместре 1-2 раза. Если при первых исследованиях обнаруживаются какие-то патологические изменения, то назначается дополнительная процедура исследования.

Проводится процедура проверки во время родов, чтобы оценить комплексно общее состояние малыша. Во время схватки на КТГ ведется запись, по которой оценивается состояние ребенка, и принимаются решения по дальнейшему родоразрешению.

Особенно это касается малышей с обвитием пуповиной.

Зачем делают КТГ беременным

Используя только этот метод исследования, нельзя быть уверенным в достоверности поставленного диагноза. Состояние малыша внутри мамы может меняться из-за приема лекарств женщиной, в зависимости от принимаемой пищи, настроения, реакций на внешние раздражители. КТГ помогает выявить такие патологии во время беременности:

  1. Обвитие пуповиной. Такое состояние опасно нарушением поступления кислорода от матери к ребенку. Не восстановленный вовремя кровоток может повлечь за собой тяжелое состояние.
  2. Неритмичность сердцебиения плода. Это сигнал о том, что есть аномалии сердца.
  3. Гипоксия. При исследовании будут заметны небольшие признаки патологии.

Процедура проводится быстро, что дает реальные шансы оценить состояние ребенка даже в период родов, разрешить максимально правильно родовую деятельность.

Если у мамы наблюдаются патологии, которые влияют на плод, то женщину отправляют в стационар, наблюдают и ведут запись ежедневно. При выявлении отклонений будущую маму обследуют на УЗИ и проводят допплерографию.

Если диагноз получил подтверждение, то назначается лечение, при котором КТГ делают ежедневно по 1-2 раза, чтобы оценить эффективность лечения, следить за состоянием плода.

Процедура безопасна, но нужно подготовиться. Женщина должна хорошо выспаться, не переживать нервных расстройств, стрессов, быть полностью спокойной. Чтобы исследование дало максимально точный результат, нужно чтобы ребенок был активным.

Для этого маме перед процедурой нужно съесть что-то сладкое, лучше шоколадку. Женщина принимает положение лежа или полулежа, удобно располагается. К животу крепится датчик давления (тензодатчик) и ультразвуковой датчик.

Первый контролирует сокращения матки, второй – сердцебиение плода. Запись длится 30-60 минут.

Расшифровка КТГ плода

Способ разъяснения результатов по Фишеру является самым используемым и учитывает параметры:

  1. Средняя частота сокращений сердца – норма от 119 до 159 ударов за 60 секунд.
  2. Колебания частоты сокращений сердца – норма от 5 до 25 ударов.
  3. Частота изменений – нормальное состояние при 6-10 зубцах на кривой.
  4. Учащение сердцебиения ребенка (акселерации) – в течение 10 минут не менее 2 учащений.
  5. Децелерации – процесс обратный предыдущему, при отсутствии патологии его быть не должно.

Каждый признак оценивается по шкале от 0 до 2. Сколько должно быть баллов за каждый? Показатель нормы – 2 балла, небольшое отклонение вверх или вниз – 1 балл, критические несоответствия — 0 баллов. Расшифровка обследования выглядит так:

  • 4 и менее баллов – индекс показывает острое состояние, врач должен назначать лечение, наблюдать пациентку регулярно;
  • 5-7 баллов – показатель кислородного голодания;
  • 8-10 – ребенок в порядке.

Отзывы

Ангелина, 29 лет

Врач назначил процедуру КТГ на 30 неделе. беременности Мне нужно было подготовиться, расслабиться и посоветовали покушать шоколадных конфет. Ребенок вел себя активно, врач проводил исследование прибором с датчиками примерно 40 минут. Результатов боялась как огня, но все оказалось отлично, мы с малышом получили индекс реактивности 9.

Жанна, 25 лет

На 32 неделе получила направление на КТГ. За сутки до процедуры нужно было подготовиться, но у меня совсем не получилось выспаться нормально. Подготовка мимо, я нервничала и провела бессонную ночь. И во сколько малыша оценили? В 7 баллов. Назначили еще одну процедуру и показали мы хороший индекс – 9, позже я родила великолепного здорового ребенка.

Людмила, 36 лет

Меня проверяли дважды, у доктора возникли сомнения после первой процедуры и нам назначили еще одну. Еле собралась с духом, чтобы не нервничать и узнать реальный результат. Сколько получился общий индекс – 8, это нормальное состояние. Хотя и убедилась после повтора обследования, что нормально все, но до родов переживала. Родила здорового малыша.

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: https://sovets.net/7413-ktg-pri-beremennosti.html

Ктг плода

Нормы ктг на 30 неделе беременности

Ктг плода при беременности (кардиотокография) — метод измерения сердцебиения и активности ребенка. Оценка проводится в зависимости от внешних раздражителей или маточных сокращений.

К Ктг плода прибегают во время беременности и в процессе родовой деятельности. В ходе обследования фиксируется сердечная работа малыша на разных сроках в естественной среде в состоянии покоя, при сокращениях матки и под воздействием извне. Кардиотокография проводится в качестве диагностики патологий наряду с УЗИ и измерением кровотока сосудов малыша, плаценты и матки (допплерометрия).

Метод отмечает способность нервной системы малыша отвечать на изменения. Он позволяет выявить плацентарные патологии, нарушения развития зародыша.

Изменения или не свойственное периоду развития поведение организма малыша могут стать причинами дальнейших исследований и диагностики заболеваний. Впоследствии полученные данные лечащий врач сопоставляет с информацией, полученной в результате других обследований женщины.

Различают несколько способов проведения процедуры:

  1. Наружный — прибегают в большинстве случаев при стабильном состоянии здоровья женщины.
  2. Внутренний — если плодный пузырь имеет деформации. В этом случае в область размещения зародыша вводят специальное устройство с катетером и электродом на конце. Чаще к этому способу прибегают в процессе родовой деятельности.

Как проводится КТГ?

Пациентку укладывают на кушетку рядом с оборудованием. Женщина может быть в положении на спине, сидя (если матери так удобнее) или на боку (не правом). Перед процедурой Ктг плода медработник, применяя стетоскоп, находит зону наилучшей слышимости сердцебиения внутри утробы.

На переднюю стенку брюшной полости устанавливают датчик — устройство, передающее ультразвуковые волны, попадающие в сердечные тона и вновь возвращающиеся в него. Удары, которые являются отклонениями от нормы или нестабильными, фиксируются с расчетом количество/минута. Эти данные передаются на бумажную ленту, где также документируются сокращения мышц.

Чтобы реализовать последнее, на участок, где расположено дно матки, также крепят датчик.

КТГ состояния плода проводят не ранее, чем на восьмом месяце беременности.  Тестирование, выполненное до 32 недели, чревато ложными результатами, поскольку до этого срока нет взаимосвязи между активностью ребенка и сердцебиением. Следовательно, ЦНС, мышечная и сердечно-сосудистая системы нельзя исследовать в связи с невозможностью фиксации их функциональных возможностей.

Рассматривая физиологию развития и работу сердца плода, можно зарегистрировать на 5 неделе первые сердечные сокращения.

Уже на 18 неделе беременности к сердцу ребенка начинают поступать импульсы от блуждающего нерва, замедляя ритм сердца. На 8 месяце беременности сердечный ритм уже составляет систему.

Так, на этих сроках в результате внутриутробной активности малыша ритм его сердца ускоряется, поэтому кардиотокография в этот период дает более точную информацию.

На 32 неделе недостаточно стабилен цикл сон-активность, которые при правильном развитии должны быть в соотношении 30/60. Во время КТГ пусть даже на непродолжительное время, но необходимо зафиксировать активность ребенка. Если плод неподвижен во время процедуры, ее продолжительность составляет час и даже больше. Это позволит минимизировать регистрацию некорректных данных.  

Важно, чтобы обследование выполнял опытный врач-диагност. По окончанию Ктг плода специалист выполняет расшифровку данных, на основании которых может быть поставлен диагноз. Метод используется не только во время беременности, но и в ходе родовой активности.

В родильных домах часто роды принимают под контролем кардиотокографии. Если они осложненные, преждевременные, запоздалые, искусственно вызванные, проводится кесарево сечение.

От начала родовой активности и до момента разрешения ведется контроль над состоянием роженицы и ее малыша.

Показатели КТГ

На графиках специалист оценивает результаты  Ктг плода по следующим показателям:

  • Базальный ритм — ритм сердца, который считается основным и оценивается не ранее, чем после 30 минуты обследования. Это усредненный показатель частоты сердцебиения плода в период бездействия. Нормой считается 110-160 уд. в минуту при условии, что и мама, и ребенок находятся в спокойном состоянии. При шевелении плода на КТГ нормальная частота сердечных сокращений колеблется в пределах от 140 до 190 уд.
  • Вариабельность — разница между кратковременными колебаниям сердечного ритма и рывками базального.
  • Акцелерация — 10-секундное ускорение сердцебиения свыше 15 ударов в минуту.
  • Децелерация — замедленный ритм более 15 ударов за 60 секунд в 10-секундный интервал.

Делерация в свою очередь подразделяется на 3 вида:

  1. dip 1 — замедление сердечного ритма ребенка длится полминуты, после чего приходит в норму;
  2. dip 2 — замедление длится до 60 секунд и выражается высокой амплитудой до 30-60 уд. в мин.
  3. dip 3 — продолжительное замедление с высокой амплитудой, превышающее 60 секунд, считается критическим и говорит о гипоксии плода.

Идеальными параметрами КТГ принято считать, когда за регистрируемый интервал КТГ (40-60 минут) насчитывают от 5 и более акцелераций, базальный ритм при этом составляет от 120 до 160 ударов, а вариабельность выражена амплитудой от 5 до 25 ударов за минуту без единой децелерации.

Однако такие показатели кардиотокограммы встречаются редко, поэтому допускают в качестве нормы Ктг плода минимальную границу базального ритма 110 ударов в минуту и краткосрочные не более 10-секундные децелерации с небольшой амплитудой колебаний до 20 ударов, носящие единичный характер, после которых сердечный ритм плода восстанавливается полностью.

Шкала Фишера

По результатам КТГ для объективной трактовки результатов общего состояния плода и наличия патологических изменений специалистами разработана удобная система оценивания. Расшифровка результатов по шкале Фишера насчитывает от 0 до 10 баллов.

  • От 0 до 2 баллов присваивается каждому из вышеперечисленных показателей, а затем суммируются.
  • Результат от 1 до 5 баллов свидетельствует о неудовлетворительном состоянии ребенка, который испытывает в утробе матери кислородное голодание. В этом случае показано немедленное родоразрешение.
  • Количество баллов от 6 до 7 — это первые признаки нехватки воздуха (гипоксии). При таком состоянии плода назначают контроль КТГ.
  • Если результаты обследования в сумме набрали от 8 до 10 баллов, это говорит о нормальном состоянии малыша. Показан обычный режим для беременной и периодическое наблюдение у специалиста

Сергейко
Ирина Владимировна

Гинеколог, Гинеколог-эндокринолог, Акушер-гинеколог

Записаться

На КТГ можно отметить несколько нарушений состояния плода:

  • Монотонная кардиотокограмма — графики сердцебиения представляют собой практически прямую линию, где базальный ритм в норме, а ускорения и замедления ритма отсутствуют.
  • Неблагоприятным для плода является синусоидальный тип КТГ. Он имеет небольшую амплитуду в 6-10 ударов в мин., свидетельствуя о ярко выраженной гипоксии, результатом которой может послужить неконтролируемый прием беременной психотропных препаратов или наркотических средств.
  • В 95 % случаев лямбда-ритм является результатом компрессии пуповины. Представлен он в виде чередования акцелераций и децелераций.

Характерные признаки других видов КТГ (наличие децелераций после акцелераций, снижении двигательной активности плода, недостаточная амплитуда и вариабельность ритма) могут свидетельствовать не только о гипоксии плода, но и о наличии узла или обвитии пуповины, анемии, нарушении плацентарного кровотока и пороках сердца у ребенка или о болезнях матери.

Когда обследование необходимо?

Поскольку методика кардиотокографии безопасна, не существует ограничений для ее применения. Следовательно, прежде всего КТГ назначается по желанию матери или рекомендации врача. А именно в случае:

  1. Подозрения на выкидыш (чаще при гиперактивности), перенесенном ранее аборте или самопроизвольном патологическом родоразрешении.
  2. У матери и ребенка противоположный резус-фактор, что представляет угрозу в течении вынашивания.
  3. Многоплодной беременности.
  4. Наличия хронических патологий.
  5. Превышении нормального срока беременности на несколько недель и более.
  6. Болезненном состоянии, вызванным воздействием на организм вредных веществ эндогенного происхождения (токсикоз).
  7. Снижения количества околоплодных вод (маловодие).
  8. Старения плаценты.
  9. Обнаружения остановки развития плода.
  10. Наличия врожденных пороков.
  11. Мать отмечает отсутствия активности плода.

Вероятность рисков

Для беременной и плода КТГ не представляет опасности. В медицинской практике нет задокументированных случаев осложнений или повреждений после кардиотокографии. Однако существует мнение, что во время проведения КТГ плод может испытывать дискомфорт, а аппаратура влияет на органы слуха.

Кардиотокография эффективна при своевременном проведении и грамотной расшифровке результатов. Метод является наиболее востребованным в акушерстве  методом исследования сердечного ритма у плода. Но все же залогом благоприятного внутриутробного развития ребенка является систематический контроль специалистов за течением беременности.

Источник: https://medbooking.com/blog/article/beremennosty-ot-i-do/ktg-ploda

Ктг плода при беременности: что это? расшифровка результатов, норма и патология

Нормы ктг на 30 неделе беременности

Функциональная методика совместной регистрации частоты сердечных сокращений плода и сократительной активности стенок матки называется кардиотокография (КТГ). Для регистрации сердечных сокращений используется принцип Доплера (ультразвуковой эффект изменения скорости отражения ультразвука, направленного на движущийся объект).

Сократительная активность стенок матки регистрируется с помощью специальных тензометрических датчиков (реагируют генерацией электронного сигнала в ответ на изменение напряжения стенок матки). В итоге получается два результата, которые выводятся в виде графиков – частота сердечных сокращений плода и мышечных сокращений матки.

На основании этих графиков врач акушер-гинеколог может определять нарушения состоянии плода на момент обследования.

На каком сроке делают КТГ, показания к ее проведению

Активная сердечная деятельность плода по мере его развития начинается в среднем в 12-16 недель беременности. Возможность оценивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) появляется только в III триместре беременности.

Качественную регистрацию ЧСС можно получить с 32 недели, также в этот период времени КТГ проводится в плановом порядке. По определенным показаниям это обследование проводится чаще или немного раньше (28-30 неделя).

К таким показаниям относятся:

  • отягощенный акушерский анамнез – невынашивание беременности, тяжелые роды, пороки развития плода, которые имели место в прошлом;
  • угроза выкидыша, преждевременных родов или, наоборот, их задерживание (перенашивание беременности);
  • резус-конфликт (наличие антител у резус-отрицательной матери к резус-положительным эритроцитам плода), при котором есть риск развития гемолитической анемии, желтухи и других осложнений у плода;
  • наличие хронической соматической (заболевания внутренних органов), эндокринной (сахарный диабет, патология щитовидной железы) или инфекционной патологии у беременной женщины, которая может привести к развитию осложнений;
  • маловодие (недостаточное количество околоплодных вод) или признаки недостаточного развития плаценты, которые приводят к отставанию плода в развитии;
  • подозрение на пороки развития плода или их диагностирование с помощью скриннингового проведения ультразвукового обследования плода (особенно это касается пороков развития сердца или сосудов);
  • выявление внутриутробной инфекции с помощью лабораторных методов, что требует последующего мониторинга состояния плода;
  • плохой результат предыдущей кардиотокографии.

Выполнение КТГ в этих случаях показывает динамику состояния развития плода во времени. В случае прогрессирования изменений, врач имеет возможность начать адекватные терапевтические мероприятия соответственно ситуации.

Также КТГ проводится непосредственно во время родов для контроля состояния плода и предотвращения развития у него гипоксии (недостаточное поступления кислорода в организм и к клеткам головного мозга) при тяжелом течении родов.

Как делают КТГ, ее виды

КТГ при беременности или во время родов выполняется с помощью 2-х основных способов в зависимости от локализации ультразвукового и тензиометрического датчика:

  • наружная (непрямая) КТГ проводится только во время беременности. Ультразвуковой датчик, регистрирующий сердцебиение плода прикладывается в точке его максимальной слышимости (наилучшая слышимость сердцебиений плода определяется врачом с помощью акушерского стетоскопа), тензометрический датчик – в области дна матки (верхняя часть живота справа);
  • внутренняя (прямая) КТГ – инвазивная методика проведения исследования, при которой в полость матки вводятся 2 датчика. Ультразвуковой датчик прикладывается непосредственно к предлежащей части плода, а специальный спиралевидный тензиометрический датчик вводится в полость матки и регистрирует давление в ней. Такая методика проводится только в период родов, после нарушения целостности плодовых оболочек.

Вне зависимости от вида, аппарат отображает результат в виде 2-х графиков, один из которых отображает ЧСС плода, а второй – сократительную деятельность матки. Врач выполняет анализ полученного графика и делает заключение о состоянии плода.

Подготовка к исследованию

К прохождению КТГ подготовиться несложно. В первую очередь для этого важно учесть, что сама процедура проведения исследования длится достаточно долго (больше часа). Поэтому желательно выполнить несколько рекомендаций:

  • Принять пищу за 2-3 часа до проведения исследования.
  • Перед КТГ желательно много не пить жидкости, так как во время его проведения отлучиться в туалет возможности не будет.
  • С собой необходимо взять немного каких-нибудь сладостей – это может понадобиться для перекуса или их приема по назначению врача (прием сладостей стимулирует двигательную активность плода и изменение базального сердечного ритма).
  • Во время обследования беременная женщина находится в полусидячем положении, поэтому может понадобиться небольшая подушка с собой для удобного расположения тела, так как в таком положении придется находиться в среднем от 40 мин до 1,5 часа.

Эти рекомендации в отношении подготовки к КТГ не выполняются при проведении исследования во время родов.

Расшифровка результатов

Для удобства анализа результата сердцебиения плода введены специальные критерии, по которым проводится расшифровка с оцениванием каждого из них в пределах от 0 до 2 баллов – шкала Фишера. К таким критериям относятся базальный ритм, изменения (вариабельность) сердцебиения в течение минуты, акцелерация и децелерация.

Базальный ритм – это среднее значение ЧСС плода, которое измеряется за определенный промежуток времени:

  • ЧСС менее 100 или более 180 сердечных сокращений в минуту – 0 балов.
  • От 100 до 120 нижняя граница и 160-180 сокращений в минуту верхняя граница – 1 балл.
  • В пределах 120-160 – 2 балла.

Норма базального ритма – при оценке КТГ плода в 2 балла.

Вариабельность сердцебиения – изменение частоты и амплитуды сердечных сокращений по отношению к базальному ритму, определяемое в течение минуты:

  • Менее 3 сокращений в течение минуты – 0 баллов.
  • 3-5 – 1 балл.
  • 5-25 – 2 балла.

Также с этим показателем определяется амплитуда ритма на графике, в зависимости от ее значения выделяют:

  • Монотонный ритм – амплитуда 0-5 в минуту.
  • Легкий ундулирующий ритм – 5-10 в течение минуты – 0 баллов.
  • Ундулирующий ритм – 10-15 ударов в минуту – 1 балл.
  • Сальтаторный ритм – амплитуда 25-30 ударов в минуту – 2 балла.

Нормальные показатели вариабельности ритма – это ундулирующий и сальтаторный ритм, в случае развития монотонного или легкого ундулирующего ритма, имеет место гипоксия плода.

Акцелерация – реакция сердечной деятельности на внешние раздражители (прижатие пуповины, сокращения матки, громкий звук) или мышечную активность плода в виде учащения ЧСС (более чем на 15 сокращений за 20 секунд) в течение получасового определения:

  • Отсутствие реакции – 0 баллов.
  • От 1 до 4 учащений ЧСС – 1 балл.
  • 5 и больше – 2 балла.

Значение акцелерации в 2 балла свидетельствует о хорошей реактивности плода и его общего состояния.

Децелерация – уменьшение ЧСС в течение 30 секунд на 30 ударов под действием сокращений матки, которое определяется за период времени в полчаса:

  • Частые и глубокие снижения ЧСС – 0 баллов.
  • Редкие и недлительные децелерации – 1 балл.
  • Децелерации отсутствуют или появляются только при выраженном сокращении матки – 2 балла.

Критерий децелерации в 0 баллов свидетельствует о снижении функциональных резервов работы сердца.

Все баллы показателей шкалы по Фишеру после проведения КТГ суммируются, что позволяет сделать общую оценку деятельности сердца:

  • 9 баллов и выше – хорошее функциональное состояние плода, которое не требует терапевтических мероприятий.
  • 8 баллов – пограничное состояние нормы, которое требует дальнейшего мониторинга сердечной деятельности.
  • 7 баллов и ниже – считается патологическим состоянием, требующим медикаментозной коррекции.
  • Невысокий балл (6 и ниже) свидетельствует о тяжелом нарушении состояния плода, которое требует неотложных мероприятий, вплоть до проведения преждевременного родоразрешения.

Суммарным интегративным показателем КТГ также является показатель состояния плода (ПСП), который оценивается в диапазоне от 1 до 3 баллов:

  • 1 балл – показатель нормального развития плода.
  • 1-2 балла – начало развития нарушений сердечной деятельности и общего состояния.
  • 3 балла – тяжелое состояние, требующее экстренных мероприятий.

Для дополнительной диагностики во время КТГ проводятся стрессовые тесты (громкий звук, механическое раздражение сосков женщины), которые позволяют оценить реакцию плода на воздействие раздражающих внешних факторов.

КТГ является современным объективным и информативным методом исследования состояния плода на поздних сроках беременности. С учетом использования ультразвука для регистрации сердцебиений плода, этот метод является для него абсолютно безопасным.

Источник: https://uzist.net/content/kardiotokografiya-ploda-cel-obsledovaniya-rasshifrovka-pokazaniy-normy

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.